于华：大病保险筑牢医疗保障安全网

作者｜于华「中国保险行业协会会长」

文章｜《中国金融》2022年第16期

作为基本医疗保险的延伸与补充，城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）以避免个人灾难性医疗支出、减轻重大疾病患者医疗负担为目标，是我国多层次医疗保障体系中的重要一环。自2012年国务院六部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）以来，过去10年中，在党和国家的高度重视下，大病保险制度逐渐完善和成熟，在人群覆盖广度、保障深度等方面取得了斐然的成绩，与基本医保、医疗救助一起形成完整的基本医疗保障链条，构建了牢固的医疗保障安全网。

大病保险机制创新

大病保险的一大机制创新是从制度建立之初就确立了引入商业保险机构参与运营的原则。《指导意见》指出，“支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”。2015年出台的《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》进一步明确，通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。

自此，保险行业积极参与，配合地方医保管理部门不断探索，在全国涌现出湛江模式、太仓模式、厦门模式等多种运行模式，积累了宝贵经验。因此，过去的10年也是商业保险与大病保险制度一同成长，不断加强保障力度、持续提升服务能力的10年。根据中国银保监会公布的数据，目前绝大多数地区大病保险的运行都引入了商业保险机构。截至2020年末，保险业承办的大病保险业务覆盖了12.2亿城乡群众，累计赔付5535.88万人，参保群众大病报销比例提高了10～15个百分点，有效缓解了“因病致贫”“因病返贫”的问题。

商业保险承办大病保险的理论基础

在大病保险的运行管理中，利用保险机构的专业优势，实现社保部门与保险行业的高效率合作，是对医保公共管理服务的一种探索与创新。这一创新的理论基础是在国际社会广泛应用的一种公共服务供给模式，即PPP（Public-Private Partnership）模式。

PPP通常被译为“公私合作伙伴关系”，是指政府与私人组织之间为了提供某种公共物品和服务形成的一种伙伴式合作关系。双方通过协议来明确权利和义务，以使合作各方达到比单独行动更为有利的结果。PPP创新地利用了政府和社会力量各自的专长和资源，并有效分担了风险和责任，在减轻政府管理和财政负担的同时，提升了公共服务效率。

事实上，PPP模式在我国已经有了丰富的实践经验。早在2015年，国务院常务会议就已部署推广PPP模式，指出以竞争择优、公平负担、共同受益的原则，引入社会资本，扩大公共产品和服务供给，并依据绩效评价给予合理回报，是转变政府职能、激发市场活力的重要举措。PPP模式在我国公共服务供给中最早被应用于城市基础设施建设项目，近年来也逐渐推广至医疗卫生、养老服务等民生领域，比如新型农村合作医疗的“江阴模式”、基本医疗保险的“湛江模式”等。

大病保险具有准公共产品的性质，是一项政策性保险业务。承办工作的内涵是由政府部门完成筹资，并以购买服务的方式委托商业保险机构开展经营管理，是推动PPP理念在民生领域深化实施、推动医疗卫生领域市场化管理的一种有益尝试，也为商业保险支持我国多层次医疗保障体系建设、充分发挥社会保障职能提供了重要窗口。

商业保险在大病保险发展中的作用和成绩

由于大病保险具有政策性特征，保险行业在承办过程中坚持收支平衡、保本微利的原则，在提保障、增效率、强服务、严监管等方面取得了良好的成效。

一是有效分担了地方的大病保险赔付风险。很多地区的大病保险制度包含保险基金亏损的分担机制，通常规定在一定范围内社保基金和承办公司共担亏损或分享盈余。比如，成都市通过招标确定中标净赔付率，当实际净赔付率偏离中标净赔付率在10个百分点以内，保险机构按50%的比例分担相应的亏损或盈余；超过10个百分点的亏损医保基金不予补偿，而高于10个百分点的盈余则全部返还医保基金。在部分地区，保险机构承担更大的资金风险。比如，厦门模式采取集体投保、保险合约的形式，保险机构在合同约定的范围内自负盈亏，盈利高于约定的部分全部返还，因医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按约定处理。通过风险分担，保险公司借助自身偿付能力和风险管理能力，为大病保险资金的平稳运行又添加了一重保障。

二是有效管控了医疗费用。在大病保险承办过程中，商业机构的一项重要职能是对医疗费用进行核查和监督，避免过度检查、过度医疗、重复收费等现象发生，从而有效控制医疗费用。保险公司可通过专业人力、信息技术等多种手段开展核查监督。比如，在太仓，保险公司聘用专人由医保中心调度，承担对医疗服务的监管工作，并成立医学专家评审团队，对有问题的病例进行外部专家评审。在湛江，承办机构自行开发信息系统与当地医保局的医院费用结算系统进行对接，实时汇总定点医院出入院人数、床位使用、医疗费用的变化情况，通过非现场监控诊疗信息的方式，强化对过度医疗行为的控制。根据银保监会公布的信息，据不完全统计，2015～2020年，各地经承办保险机构审核发现的医疗费用案件超过100万件，拒付不当医疗费用超过120亿元，切实减轻了大病资金的支付压力。

三是全面提升了服务水平。一方面，保险公司利用自身的服务网点优势，尽量扩大理赔服务的地域范围；另一方面，保险公司通过预付赔款、开通绿色通道、上门快速理赔等多种方式，为参保人员提供便捷、灵活的服务。从人力、经费、服务内容等多方面为社保部门的经办管理提供有效补充，在助推政府职能转型的同时，增强了人民群众的获得感、幸福感、安全感。

大病保险服务水平提升的一个重要标志是很多地方实现了“一站式”结算。对本地就医费用无须参保人办理重复报销手续，借助基本医保系统进行即时结算；对异地费用即使暂时无法做到实时结算，保险公司也可通过绿色理赔通道等方式大大提升理赔服务时效。此外，在一些承办模式较为成熟的地方，保险机构提供的服务已逐步从常规的理赔服务升级至个性化增值服务。比如，向患者发送免费短信提醒大病保险额度使用情况，协助重症、急症患者办理快捷就医或提供远程二次会诊等。

四是建立了科学的监管制度。一直以来，银保监会高度重视大病保险业务的健康运行。自2013年、2016年两次发布承办管理规定后，又于2021年出台《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》，对前两个版本进行了升级整合，进一步强化了公司主体责任，要求承办公司制定长期经营大病保险业务的安排，按照长期健康保险的经营标准完善组织架构，提升专业经营和服务水平。同年12月，监管部门发布了《关于调整保险公司总公司城乡居民大病保险名单的公告》，将具有大病保险经营资质的保险公司数量从2019年的32家减少至26家。从以上一系列措施可以看出，大病保险业务的监管政策更聚焦于事前的进入资质、事中的管理制度和能力、事后的问责机制等几大关键环节，并趋向科学化、严格化，真正形成了一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系。

问题和挑战

从承办的角度来看，商业保险要成为合格的公共产品供给者必须依托于两大主要的专业优势，即合理的精算定价与高效的资金管理能力。然而，由于种种原因，这两项优势在大病保险承办业务中并未得到充分发挥。

保险机构的定位问题

在许多地方的大病保险运行实践中，商业保险机构的定位更多是解决社保经办机构人员不足问题，发挥资金出纳、稽核检查、费用审核等作用。虽然这些职能也非常重要，但并未真正体现保险业在风险管理、精算定价等方面的专业能力。

运行环节的问题

一是除了少数地区外，大部分大病保险项目没有实现医保经办与商业保险信息共享，承办机构能获得的数据有限，数据颗粒度也较为粗略。这导致保险公司不仅无法在项目投标中进行合理定价，也无法对医疗行为和医疗费用开展有效的监控。二是部分地方在大病保险项目的招标中过多强调低赔付率或低费用，导致保险公司间的竞争集中在价格维度，在真正体现管理效率的医疗风险管控和服务供给能力等方面却缺乏竞争。三是信息沟通不流畅，信息碎片化问题严重。由于资金统筹层次低，全国大病保险项目的数量众多，但各个项目之间的信息系统和技术标准不统一。在同一地区内，医保部门、医疗服务机构和保险公司之间往往也缺乏合理的信息共享机制，信息碎片化和信息孤岛现象较为严重。

发展建议

随着我国多层次医疗保障体系建设的不断深入，大病保险受到了越来越多的重视。国务院2020年发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要“完善商业保险机构承办城乡居民大病保险运行及监管机制，提升服务水平”。2021年《关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》进一步要求规范商业保险机构承办大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。“十四五”期间，作为大病保险制度运行的重要载体，保险业应更积极地投入承办工作，提升专业水平及服务能力，助推大病保险朝保障能力更强、基金使用效率更高、运行更规范的方向发展。

制度层面

一是完善定价及风险调节机制。鼓励保险机构参与地方大病保险实施方案的制定。在政府招标过程中，建立科学合理的精算定价机制，并以服务质量竞争为主，避免恶性价格竞争。二是推进医保、医疗及商业保险之间的系统对接及信息共享，进一步提高大病保险风险防控能力和“一站式”即时结算服务水平。利用大数据等先进信息技术，建立跨地区的大病保险信息平台，解决信息碎片化问题。

行业层面

一是持续推动保险行业自身数据标准及管理体系的建设，并主动加强与医保、医疗等领域的互融互通。监管部门已着手部署相关工作，银保监会支持中国银行(行情601988,诊股)保险信息技术管理有限公司建设大病保险信息平台，推动大病保险信息平台与国家医疗保障信息平台开展信息共享，并强化医疗健康大数据应用，更好地服务医保政策制定和医疗费用管理。

二是利用专业优势更深入地参与多层次医疗保障体系建设。在大病保险业务中，除了做好病中诊疗监控和病后赔付核查等传统工作外，还要将管理职能前置，加强病前健康管理，通过完善“健康保险+健康管理”的专业化经营模式，建立全流程的风险管控及健康服务机制。此外，积极开发创新重特大疾病、术后康复、长期护理等保险产品，与基本医保、大病保险实现无缝衔接。

三是加快推进商业保险目录制定工作。目前大病保险针对的主要是基本医保报销目录范围内的自付医疗费用，对目录外自费费用的保障较少。为突破大病保险保障范围的限制，保险业可以先尝试建立自己的药品及耗材目录，并将目录应用于上述与大病保险形成衔接补充的保险产品，或在条件成熟后纳入承办的大病保险，将保障范围延伸至基本医保目录之外，进一步降低大病人群的医疗费用负担。

四是以承办大病保险为抓手，积极参与三医联动、DRG/DIP支付方式试点、医疗服务价格改革等重点领域改革，继续助力我国医药卫生及医疗保障体制改革。大病保险是服务民生的重要领域，也是医疗保障体制改革的抓手和内涵之一，完善优化大病保险承办机制，也有助于进一步提升我国医药卫生及医疗保障服务水平。