元保发布2022年理赔半年报：最高赔付21次 最快赔付结案2秒

7月4日，元保保险经纪（以下简称“元保”）发布2022年上半年健康险理赔报告（以下简称“报告”）。

报告显示，不同城市级别的理赔用户，个人实际住院费用中医保支付占比、商业保险报销占比及自付费用占比存在较大差异。其中，五线城市理赔用户呈现出明显的“两低一高”的现象，五线城市理赔用户通过元保商业健康险获得的赔付金额占个人住院总费用的比例，约为一线城市理赔用户该比例的1.4倍。商业健康险的普惠属性及社会价值不断凸显。

此外，元保健康险理赔效率持续提升，理赔申请100%线上化，线上理赔审核一次性通过率高达95%，闪赔案件平均理赔时效为11.5小时，较2021年大幅提升，最快赔付结案时间仅为2秒，实现了理赔秒级到账。

值得关注的是，元保在2022年启动全程健康服务，为用户提供便捷就医、快速理赔、赔后慢病管理等一站式服务，将保险的价值从“保疾病”延展到“保健康”。

保险普惠价值显著，五线城市商保支付占比约为一线城市1.4倍

麦肯锡近日发布的《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》数据显示，过去10年间，中国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，而2020年中国商业健康险赔付约占直接医疗支出的5%。

“考虑到不同城市等级商业健康险的渗透率不同，五线城市明显低于一二线城市，这些地方老百姓(行情603883,诊股)的健康保障明显不足。”元保集团创始人兼CEO方锐表示，“商业健康险对于缓解医疗经济压力起到了至关重要的作用，特别是下沉市场，更为明显。”

报告数据显示，不同城市级别的理赔用户，个人实际住院费用中医保支付占比、商业保险报销占比及自付费用占比存在较大差异。其中，五线城市理赔用户呈现出明显的“两低一高”的现象，即医保支付占比最低，自付费用占比最低，商业保险报销占比最高——五线城市理赔用户通过元保商业健康险获得的赔付金额占个人住院总费用的比例，约为一线城市理赔用户该比例的1.4倍。

“医保在实际住院费用支付比例高低主要与医保类型有关，职工医保缴费金额高，报销比例也相对较高，城乡居民医保则缴费金额普遍较低，相应的报销比例也低一些。特别是五线城市，也就是我们所说的县域城市，职工医保占比较少，整体医保报销比例也就低一些。“在元保保险研究院理赔专家看来，“在这样的情况下，商业医疗险作为医保的有效补充，能够最大限度的弥补县域城乡居民，特别是低收入家庭的医疗费用缺口，筑牢‘健康防线’，阻断因病致贫、因病返贫。“

据介绍，元保自上线以来，一直主打高性价比的普惠型健康险产品和服务，致力于通过便捷的互联网渠道让合适的产品触达三四五线城市，让更多欠发达地区的用户能够接触、了解和购买保险，满足了非发达地区普通老百姓的保障需求，帮助更多低收入家庭缓解就医困难，实现病有所医，体现出了普惠保险的社会价值。

科技赋能效率提升，理赔最快自动秒级到账

全线上理赔、极速到账，数据的背后是元保智能理赔系统的不断升级及大规模应用，特别是在准确性、服务并发量等方面。

30岁的牛女士，因乙状结肠恶性肿瘤多次住院治疗，每次通过线上提交理赔申请后，都能收到实时的理赔进度反馈，其中最快的一次，受理后2秒就接到了结案理赔的通知，随后理赔款如数到账。

这短短的2秒内，元保智能理赔系统完成了智能审核理赔材料、疾病种类识别、智能理赔风控等环节的精准动态管理。

其中，理赔材料智能审核通过图像OCR技术和医学语料模型，自动对用户上传的影像资料进行识别和审核，同时将模糊、有损的图片实时反馈给用户，避免反复提交材料，95%的用户在线上一次性提交理赔材料即可审核通过。对疾病种类的智能识别则是通过医疗和保险知识图谱分析匹配，快速判断是否可以理赔，目前元保医疗和保险知识图谱覆盖疾病知识3万余条，药品知识19万余条，医学术语超过27万个，识别准确率超过90%。

理赔材料的智能审核与疾病种类的智能识别二者结合，不仅降低了用户提交理赔的难度，同时也降低了人工参与度，缩短了人工审核的时间，从而大幅减少理赔消耗时间。

此外，元保在风险预防和损失预判方面打破传统的风控后置模式，建立智能理赔风控体系，通过海量就诊数据，对用户的频繁就诊、异常检查和用药、既往病症就诊史等行为进行识别，建立1000+风控标签和100+风控模型，对于高风险案件，识别准确率提升30%，对于低风险案件，可以实现自动秒级到账。

数据洞察疾病风险，启动多病种赔后慢病管理服务

每一个理赔数据都蕴藏着一个风险。从元保分性别、年龄、地区等多维度分析理赔数据，可以看出癌症治疗慢病化、重疾风险年轻化趋势明显，同时对于已经发生疾病风险的用户来说，如何安心治病，便捷就医，治疗后能否健康生活都成为其关注的重点。

特别值得关注的是，癌症作为疾病理赔的第一大高发病种，其治疗方式及医疗花费一直备受关注。元保理赔数据显示，癌症单次治疗费用较低，且治疗次数较多。其中，肺癌最高理赔次数14次，治疗费用普遍在6万元—42万元之间，乳腺癌最高理赔次数16次，治疗费用普遍在10万元—34万元之间；相比之下，心脏动脉硬化、急性心梗等循环系统疾病最高理赔次数多为2次，治疗费用最高达到40万。

元保联合保险公司以理赔为抓手，开启“就医+理赔+赔后健康管理”全流程服务模式，在就医环节，元保服务覆盖了健康咨询、便捷就医、重疾垫付、全程“赔伴”等环节，同时为理赔后客户提供精准、专业的慢病健康管理服务，邀请知名三甲医院医生，以1对1的形式提供全面健康指导，包括慢病健康关怀函、医生在线图文问诊、专家远程视频问诊、名医空中健康讲堂、新冠疫情关爱服务，个性化慢病管理方案等，减少客户疾病再发生率，降低客户慢病并发症发生率。

今年5月，元保开启品牌焕新，对Logo造型、品牌色和品牌主张均进行了升级，启用“持牌保险专家”全新品牌标语，旨在强化元保的保障、科技、权威和专业属性。未来，元保将始终专注保障与守护服务，以科技推动产品创新和服务创新，用权威视角、专业能力在更深层次、更广范围体现保险价值，传递保险温度。