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专家分析医保基金管理趋势：精细化按医疗服务价值付费

来源：经济日报-中国经济网 2021-04-20 14:23:40

经济日报-中国经济网4月20日讯（记者韩璐）近日，于清华大学举办的一场研讨会上，清华大学医院管理研究院杨燕绥教授指出，我国医保付费经历了以医院为中心的数量付费阶段，正在进入以医生组和科室建设为中心的疾病诊断分组付费阶段，未来将走向以患者为中心的按医疗服务价值付费。

对于目前住院服务医保支付使用的DRG（按疾病诊断相关分组付费）和DIP（按病种分值付费）两种支付方式，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员顾雪非表示，这两种支付方式都是基于病例为基础的付费方式，各有特点。DRG支付有助于提高技术效率，医院为获得合理的结余收益，会缩短住院天数，减少不必要的服务；但DRG仍然和按项目付费一样鼓励医院收治更多的住院病例。DIP支付往往与区域总额支出上限制相结合，看起来分组更为精细贴近临床实践，但要避免出现分数不断贬值的困境。

我国首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》将于5月1日起实施，医保基金的使用及监管将迎来高规格的专项法规。对于如何规范医保基金使用，杨燕绥教授认为，建立统一标准和建设智能审核系统尤为重要。“目前国家医保局已经形成了15套标准，这15套标准做什么？首先是明确医保支付基础――病案首页必须规范。从病案首页做起，规范医生行为和医院管理。在这个基础上进行智能监管，能在一定程度上规范医保基金的使用”。顾雪非研究员认为，有必要进行跨区域、跨部门的协作，“比如，当地医保部门既应该监督当地医保的基金使用，也可以监督当地定点医疗机构包括收治外埠患者的所有诊疗行为，也涉及到卫生健康综合监管多部门协作。”

对于新支付方式下的医保基金监管，平安医保科技副总经理兼首席技术执行官杨伟栋则从技术的角度介绍，DIP和DRG的编码特性和打包额度支付都会来支付风险，且两种支付制度在监管方向的实际情况也颇为复杂。因此，他认为，监管与支付一体化是必然趋势，在新支付模式下应该对业务场景内涵进行扩充，过去住院病例强调的事前提醒、事中预警、事后审核三类监管场景，应在医保结算场景继续保留。此外，基金监管参与者既需要立足于当下数据条件，也要对未来数据宽度增加做好充分的准备，促进产学研结合，提升监管工具效能。杨伟栋说，“以平安医保科技为代表的智慧科技公司，将利用自身的技术能力，帮助更多地方医保局解决医保基金精益管理、服务质量与医疗费用双控平衡等支付制度改革所带来的新的管理问题。”