缺少风控的惠民保，能靠免赔额撑多久？

2020年的保险市场几乎被健康险霸屏，其中又以低价健康险的代表“惠民保”最为抢眼。加之疫情催生国民整体健康意识的提升，“投保几十元最高赔200万”的惠民保瞬间遍地开花。在政府指导监督、保司承保理赔、平台运营推广、参保人自愿参保的模式下，惠民保看似形成了一个闭环架构，但最为关键的“风控”环节却被忽视，这也直接导致惠民保面世5年多来始终处于亏损的状态，各方对于“赔付率”的态度持续暧昧，惠民保的“可持续性”也在今年年初被反复重点提及。

公开数据显示，截至2021年1月底，全国有超过230个城市推出了“惠民保”产品，仅2020年12月就有80多款产品集中上线。与之相对比的则是，产品的承保公司持续处于亏损的状态。以最早落地惠民保的深圳为例，承保公司在2015-2016年间每人收费20元，两年的赔付超过收入8000万元；2019年，承保公司将保费提高至每人30元，依然处于亏损的状态，当年保费收入2.25亿元，赔付超过2.3亿元。乍一看深圳的数据，似乎可以通过“提高人均保费”或者“提高免赔额”就实现盈利。但要知道，深圳是全国唯一的惠民保投保率超过当地人口50%的城市，无论是“提高人均保费”或者“提高免赔额”，都很可能导致投保率直线下降，与惠民保的普惠性背道而驰，更直接影响到保费收入。

但“免赔额”可以说是最“省力”的风控手段。由于医疗费用基本服从伽马分布，加之惠民保赔付的是在医保报销范围外的20%自费或自付费用部分，也就意味着年医疗费用没超过10万的投保用户基本享受不到保险服务，除非强制购买，否则大部分人将慢慢失去对产品的兴趣。

很明显，要突破现有的困局，让惠民保真正实现“全量承保”且保本微利，一直被忽略的“风控”必须要被重视，且不是“免赔额”一刀切的伪风控，而是真正的健康险风控——健康促进、疾病管理、管理式医疗。对于惠民保来说，尤以“管理式医疗”中的“行为识别”见效最为快且准。

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健康险风控

为何不被国内健康险重视？

保险业发展的历史主角经历了三代：从财险到寿险再到健康险。这也是人类价值观转化的印证——从重视财产、到重视生命、到如今重视健康。在这400多年的发展历程中，西方保险的科技也随之不断迭代和进化，因此我们才可以看到像UnitedHealthGroup（OPTUM母公司）这样的企业，才可以见证健康险成为全球最大的单一金融门类。

再看中国保险市场，新中国成立以后30多年才逐渐有保险行业的复业，迅速的发展让我们在短时期内很快就经历了保险业的三代发展，但技术的欠缺、理财型保险的固有经营思维、对风控的忽视，让我们至今未能触及到健康险真正的“蓝海”。而为何国内健康险不重视风控，大致可以总结为以下3点：

①

过去行为识别（反欺诈）过程复杂

保司须投入大量人力

过去的反欺诈需要前期制定计划、成立调查小组、培训、建立预案、意识教育，到后期的反欺诈调查中的惯例借鉴、记录审查、采访、监视等等，最终形成的材料再通过人工进行审核，过程繁琐且冗长。最鲜活的例子就是早年医保为了抓出5个行为欺诈，烧坏了几台打印机。

②

健康险欺诈行为难以判定

车险（财险代表）的产业化骗保与寿险的极端个案骗保行为，仿佛制造了一个定论：一定要有损失才可以有赔偿。而健康的“损失”难以有确定的结论，即便确诊也是常常得到“疑似XX病症”的结论。因此在健康险领域甚至是国家医保，无论是规模化还是个别化的骗保行为时有发生。包括篡改病例、冒用他人证件等等，近期最为骇人听闻的便是安徽太和骗保案：利用五保户贫困户优惠政策的骗保“生态圈”，只需要年老的“患者”去医院疗养一段时间，便可以轻松把医保基金“骗”出来。

③

缺少技术与大数据，无法形成风控模型

风控初始图谱的缺失、医疗/保险数据之间的壁垒以及技术的落后，使得保险公司很难建立健康险的风控模型。尤其是惠民保这样的低价健康险，在没有模型的情况下，保司只能通过设定免赔额，围绕产品盈亏的平衡点进行博弈。

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为什么惠民保一定要做真正的风控？

美国的《平价医疗法案》（ACA）是前车之鉴，其被诟病正是因为短期内通过低价达到大体量，亏损之后又不断调高价钱。真正的普惠型健康险，绝不是通过调高或调低定价、不断增加免赔额等手段来达到盈利的；真正做健康险，绕不开的就是把大数据风控做好，降低欺诈和滥用，打破信息不对称，为惠民保带来切实益处和可持续发展：

①

实现保本微利

把赔付用到真正需要的人身上

公开数据显示，目前我国因保险诈骗产生的费用占保险公司支出费用的15%—20%。另据好人生科技的“健保云”真实案例数据显示——在理赔场景下，健保云为某大型中资保险公司的历史理赔数据提供智能大数据检核服务，10万人投保发现约8%索赔金额存在异常，涉及理赔损失近千万元。而这损失首先可以帮助产品实现保本微利，更重要的是应该把赔付用到真正需要的人身上。

②

降低逆选择风险

全量承保实现可持续发展

对于普惠型保险来说，逆选择很重要，全量承保很重要——即不能都是次优用户投保、但也不能有大量的拒保。对于入保以后在理赔之外，能够给予投保用户什么样的健康干预，都属于服务的一部分，这就需要大数据风控的支持。

这就要提到好人生科技首创的“全量承保”模式的核心——过去只有核保，全量承保有核保+健康处方；过去只有核赔，全量承保在核赔之前有健康干预，根据处方进行定向的、精准的、个性化的健康干预；过去很难评估理赔合理性，全量承保运用人工智能+大数据+知识图谱三维技术矩阵，实现需方、支付方、供方“三方”风控，控制险企损失。

既解决了健康险风控问题，同时还解决了服务品质问题。老百姓(行情603883,诊股)(603883,股吧)的幸福感、获得感、安全感直线上升，发现多了一个保险不仅仅是多了一份赔付，而且还能够拥有个性化健康服务。对于吸引年轻的优质投保用户将产生极为重要的作用，同时也是“惠民保”产品长效增长、实现可持续发展的有效机制。

作者简介：

汤子欧博士

复旦大学管理学博士；瑞士日内瓦大学全球金融学博士生；美国健康保险师（HIAA）（中国首位）；国际寿险管理师（FLMI）；世界银行学院健康保险筹资培训证书；清华大学五道口金融学院金融博士优秀证书。

民建中央科教委员；中华职教社健康专委会（筹）秘书长；中国健康金融研究中心（筹）副理事长（清华大学五道口金融学院旗下）；国务院40号文件《中国健康产业链发展战略研究》课题组成员；中保协《中国健康保险发展报告》编委；中国保监会《中国人身保险从业人员资格考试教材》编委及审委。

国际疾病管理协会(IDMA) 理事；国际健康风险管理协会(IHRMA) 理事；清华大学五道口金融学院GFD上海校友会 创始理事。

曾创立中国首家独立资质的商业健康保险公司（昆仑健康保险股份有限公司）并担任筹备组负责人和执行董事。曾任生命人寿保险股份有限公司产品管理委员会总协调人、健康险业务负责人、再保险负责人，上海市医疗保险局评估项目负责人等。