20地市普惠型商业补充医保项目落地 广东实现“惠民保”全覆盖

2月16日，由广东省中山市政府医保唯一指定的普惠型商业补充医疗保险“博爱康”正式落地并开放投保。至此，广东银保监局辖内20个地市城市定制型医疗险项目全面铺开，成为最早实现城市定制医疗险全覆盖的省份之一。

定制医疗险持续完善

据了解，“博爱康”为政府主导型普惠医疗保险项目，由中国人寿(行情601628,诊股)中山分公司、平安产险中山中心支公司、人保财险中山市分公司以共保体形式承保，与中山基本医保紧密衔接，聚焦医保内外大额医疗及药品费用保障，保费180元/人，最高保障345万元。

据记者了解，项目筹备过程中，中山银保监分局联动市医保局赴广州、汕头实地调研，深入了解其他城市普惠医疗险的运行模式、承保经验与存在困难，深度参与完善方案设计，广泛收集辖区保险公司有关意见，汇总研究并向牵头部门反馈意见建议，最终促成“一站式”结算、不限病史、住院不限药品等承保理赔规则，为“博爱康”上线打好基础。

“通过扎实的基础工作，‘博爱康’借鉴吸取了其他地市项目经验，并结合中山市实际情况进行完善。”中山银保监分局局长何明亮向记者介绍。

据了解，相较于其他地市同类产品，“博爱康”有几大亮点，包括实现医保目录外保障，对于住院发生的医保目录范围外的部分费用可给予60%-65%比例报销；强化罕见病保障，对于门诊特定病种特定高额药品自费费用、罕见病门诊指定自费药品费用、18周岁及以下Ⅰ型糖尿病指定材料费用等，最高可赔付60%；推行“一站式”结算，在市内定点医疗机构产生的符合赔付标准的医疗费用，可在医疗机构与医保同时结算；低参保门槛，只要是中山市基本医疗保险参保人，不限年龄、职业、户籍，无需体检、不限病史，带病参保均可获同比例赔付，且保障生效日可从今年1月1日回溯起算，保障更全面。

政保协同保障更全面

广东作为改革开放先行者，在构建多层次医疗保障体系方面先行先试并走在前列。

2015年深圳市率先推出重特大疾病补充医疗保险以来，广东省各地市普惠型医疗保险项目陆续落地。截至今年2月16日，广东银保监局辖内20个地市已实现普惠型医疗险项目全覆盖。

广东银保监局数据显示，去年广东定制医疗险承保人数合计1204.1万人，占全辖基本医保参保人数的12.9%。考虑到多地市项目为2022年度新承保项目，今年广东参保人数还将有较大幅度增长。截至去年末，赔付人次23.9万，赔付金额8.6亿元，平均赔付率57.2%。其中，参保率和赔付率最高的均为珠海大爱无疆项目，参保率近40%，赔付率近90%。

在广东银保监局着力推动下，广东各地市政府对普惠健康险的支持力度不断加大，在20个地市项目中，广州、珠海、佛山、惠州、梅州、汕尾、江门、肇庆、汕头、中山等10个地市的普惠健康险项目为政府主导。

推进过程中，各地银保监部门和当地医疗保障局等成立联合工作组，深度参与项目保障方案设计，根据各地基本医保参保情况、参保人健康情况、医疗支出情况，结合医疗需求释放、医疗费用自然增长等因素，科学设计各地专属保障方案。汕头、江门、肇庆、东莞、中山等多个地市银保监部门和医疗保障局联合印发文件，推动当地城市定制医疗保险发展。

特殊群体保障加强

随着监管部门推动、政府支持力度加大，广东各地“惠民保”产品保障责任也不断扩大，投保门槛持续降低，特别是对特殊群体的保障进一步加强。

据广东银保监局相关负责人介绍，广东“惠民保”在特殊群体保障覆盖方面实现了诸多突破。

目前，广东各地市项目全部覆盖医保目录范围外医疗费用，参保人无需体检、不限职业、不限病史，几乎所有的老年群体都可参保，有效提升了参保人群目录外医疗保障水平，实现医保目录范围外费用报销。

据统计，2021年度，广东共有274万名60岁以上老人参保，参保人数占比23%。全年60岁以上群体赔付人次占全部赔付人次的37%，赔付金额占全部赔付金额的40%，突破老年群体无法参保商业医疗保险的障碍。

民政救助对象保障水平提升，如广州“穗岁康”2021年度项目，覆盖民政救助对象参保人数超过5万。江门“邑康保”是国内首个财政补贴资助困难群体购买城市定制型商业补充医疗保险项目。

灵活就业人员保障提升，如广州“穗岁康”2022年度项目，在广州办理并持有《广东省居住证》且居住登记时间连续满两年人员可以投保，有效提升了灵活就业人员医疗保障水平。

据了解，江门“邑康保”项目在全国首创医疗保障加照护服务，可为符合条件的失能人群提供每人每月400元的照护补贴，为失能人群提供照护服务保障。

先行先试 特药补偿

罕见病往往是重特大疾病，特效药治疗费用高企，往往有药患者却用不起。针对特殊疾病和健康管理，广东在普惠医疗险中先行先试，创新实现了特药补偿。

据了解，广州“穗岁康”、中山“博爱康”、佛山“佛医保”等均覆盖罕见病人群。去年全年，“穗岁康”为多位脊髓性肌萎缩症患者提供专属特效药费用保障，每针次特效药自费部分费用从55万元下降至17万元，个人医疗费用负担下降67.7%；“佛医保”对121种罕见病患者提供定额保险金；惠州“惠医保”也对经罕见病诊疗协助网医疗机构确诊为罕见病的参保人提供最高20万元的风险保障。

对于儿童Ⅰ型糖尿病保障，“穗岁康”“博爱康”等提供了专属器械费用保障。Ⅰ型糖尿病患儿需要每日多次注射胰岛素，胰岛素泵能降低注射风险、方便患儿日常生活。截至2021年末，“穗岁康”已为超过100位Ⅰ型糖尿病患儿提供胰岛素泵及耗材待遇支付，患儿医疗负担率减轻80%。

在健康管理服务方面，“穗岁康”还为高风险人群提供5种癌症专项筛查费用补偿，肇庆“肇福保”对激活医保电子凭证的参保人赠送健康管理服务，“早查早诊早治”降低潜在医疗费用，提升医保基金支付效率。

“一站式”结算提高效率

据记者了解，上述10个政府主导型项目地市均打通了医保个账支付通道。居民可以使用医保个人账户资金余额为自己及直系亲属投保，实现医保个人账户沉淀资金灵活使用。以“穗岁康”为例，去年该项目参保人中约50%使用了医保个账资金支付，有效活化了医保个账沉淀资金。

“一站式”结算是广东普惠型医疗险的一个亮点。珠海、广州和梅州是全国首批实现理赔“一站式”结算的地市。依托信息平台，参保人在医保定点医疗机构结算时，可直接通过医保系统实时完成赔付，无需自行垫付医疗费用后再申请零星报销，实现“数据多跑路、百姓少跑腿”，大幅改善参保人就医结算体验。

以“穗岁康”为例，2021年度，广州理赔“一站式”结算比例达98%。惠州、佛山、汕头、江门、肇庆、中山等多个地市也均实现或正在积极推进中。