医保查账出现新规定：医疗机构与参保人员全部纳入稽核范围
来源：得道财经 2021-09-10 13:22:48
国家医疗保障局9月6日发布了关于《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》公开征求意见的公告。《征求意见稿》明确定点医药机构及参保人员均纳入医保稽核。稽核范围涉及就医购药信息、医院药品、医用耗材的“进、销、存”数据、医疗服务项目开展情况，零售药店的“进、销、存”数据和财务信息都将纳入稽核范围。
什么是医疗保障稽核？《办法》明确，是指医疗保障经办机构依法依规对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）履行医保协议情况，参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施的检查。
《办法》第32条规定，经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，应当督促定点医药机构根据稽核结果进行改正，按协议约定相应采取以下处理方式： （一）约谈定点医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人； （二）暂停或不予拨付费用； （三）不予支付或追回已支付的医保费用； （四）要求定点医药机构按照协议约定支付违约金； （五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务； （六）中止或解除医保协议。
涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理。
第33条规定：经办机构发现参保人员有下列情形之一的，应督促其改正；涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理，并视情节轻重，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。
此次新规中，不仅把医疗机构纳入稽核范围，参保人员违规行为也纳入了稽核范围。
最后的附则中，第43条还明确，对大病保险、生育保险、医疗救助定点服务机构医疗服务行为的稽核工作，适用本办法。长期护理保险制度试点阶段稽核工作，参照本办法执行。
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