规范行业健康发展 让健康险真正发挥保障作用

编者按：

日前，《保险业健康管理服务标准体系建设的规划（征求意见稿）》（以下简称《规划》）征求行业意见。此前保险业并没有类似的健康管理服务标准体系，《规划》实施后将成为行业内首份。在保险界，健康管理这一概念已经出现了十五六年，尤其是近几年，这是一个非常热门的话题。那么，我们究竟应该如何看待保险业的健康管理服务呢？它又是如何影响保险业的发展？

近日，中国保险行业协会就《保险业健康管理服务标准体系建设的规划（征求意见稿）》（以下简称《规划》）面向行业征求意见。业内人士表示，作为首份保险业健康管理服务的行业标准体系框架，《规划》树立了相关标准和准入门槛，有利于引导行业良性竞争和长远发展；鼓励行业增加服务供给和产品创新，有助于提升消费者获得感。未来，保险业健康管理服务需进一步细化标准，同时保险公司与第三方服务机构应加强合作，聚焦管理系统建设，加速服务的专业化、数字化进程。

规范行业健康发展

“《规划》的出台是保险业健康服务管理基础性建设的关键一步。”泰康保险集团相关负责人表示，《规划》可以系统性地规范保险业健康管理服务，填补服务标准空白，进一步推进保险行业与大健康产业的融合。

目前，健康管理行业总体上仍处于发展初期阶段。一方面，正如中国保险行业协会党委委员、副秘书长马晓伟所言，健康管理服务供应商较多，但是良莠不齐、好坏难分；另一方面，据妙健康相关负责人介绍，从供给内容来看，一定程度上存在服务质量不高、服务内容繁杂、服务边界不清的问题，对于保险机构来说，健康管理的价值未被充分挖掘，甚至异化为获客工具和营销手段，未能有效发挥促进用户健康功能。

上述背景下，《规划》对于健康管理服务供应，从产品和服务商两方面提出了明确的要求、规范、认证和标准，树立行业标准，“有利于促进优质服务的供给，开发好的服务产品，培育优质服务商，优胜劣汰，提升市场整体的服务质量，并形成良性循环。”马晓伟说。

同时，《规划》也为行业健康发展奠定了基础、指明了方向。在标准化的服务产品、服务内容、服务形式之上，《规划》能帮助保险公司积累健康风险管理服务的经验和数据。“这有助于推动保险行业健康服务的‘新基建’，助力商业保险经营迈出健康风险管理第一步，让健康保险产品真正发挥保障作用，链接更加专业的服务内容，最终实现高质量发展。” 妙健康上述负责人称。

泰康保险集团上述负责人认为，《规划》对于险企是一次系统性审视自身健康服务的契机，督促险企不断完善健康服务产品体系，提升管理水平，加强风险控制和资源管理，增强健康管理服务能力，夯实底层数据建设。

《规划》大框架之下，细化标准正在制定。2020年12月28日，中国保险行业协会发布《保险机构健康管理服务指引》，将被作为健康管理标准体系结构中的“A 基础共性标准”一部分。马晓伟透露，中国保险行业协会未来将联合行业，着眼三项后续工作。一是成系统、成体系地加强健康管理标准化顶层设计。二是根据行业发展需要，加大健康管理标准供给。在前期完成的四项标准之后，优先选择行业使用量大的、对保险赔付影响较大的、行业急需的和相对成熟的健康管理服务项目逐项开展标准化的研制工作，计划用5年左右的时间再发布30余项健康管理标准。三是继续加快提升保险行业标准与健康管理行业标准的融合发展。

让更多慢病患者过上品质生活

作为中国社会的头号健康威胁，慢性病防治工作已引起各界高度重视。根据中国疾控中心慢病中心全国的死因监测系统显示，慢性病及并发症是造成我国居民最主要的死因，导致的负担占总疾病负担的70%以上。此外， 75%以上的老人都至少患有1种慢性病，健康状况不容乐观。

根据《“健康中国2030”规划纲要》要求，到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症5年生存率提高15%。

但由于慢病人群个体差异较大，承保风险很难控制，带病人群想要参保会面临一系列难题，例如健康评估、风险筛查、慢病管理、健康教育等专业服务，目前国内针对慢病人群的服务和产品供给仍显不足。首都经济贸易大学保险系副教授李文中表示：“过去很长时间里，国内健康保险几乎都将慢性病患者排除在合格被保险人之外。”

不过，从国外案例来看，慢病管理由保险公司组织已经具有成熟经验，一般是自建服务体系或者通过第三方健康管理机构，对被保险人健康风险评估、慢性病管理过程的跟踪与干预，保险公司可以将单纯事后理赔转变为全过程的健康风险管理服务，从而实现更好控费。

以德国为例，德国早就把慢性病预防和管理纳入社会保障体系，并在整个保费中划拨一定比例资金，投入预防事业；对于不同人群，有针对性地寄发健康资料，告知开设健康课程的信息，通知健康体检等，有的放矢地对投保人进行健康教育和行为干预。

近几年，移动互联网技术的发展为保险公司尝试开展某些慢性病管理提供了技术支持，新出台的《健康保险管理办法》《中国银保监会办公厅关于规范保险公司健康管理服务的通知》也为保险公司开展慢性病管理提供了直接的政策依据，一些面向慢性病患者的健康保险产品也开始出现，李文中对《中国银行(行情601988,诊股)保险报》表示。

例如，泰康人寿于2017年推出赔后健康管理服务，陆续推出了“慢病健康关怀函、医生在线图文问诊、专家远程视频问诊、名医空中健康讲堂、新冠肺炎疫情关爱服务，常见慢性疾病专病慢病管理方案”等服务项目，通过为理赔后客户提供精准、专业的慢病健康管理服务，减少客户疾病再发生率，降低客户慢病并发症发生率。2021年初，泰康人寿牵手华医心诚医生集团，面向因心血管慢性疾病理赔后的客户，推出在线心血管健康管理解决方案。

中国太保(行情601601,诊股)在健康体检、健康咨询、健康促进、就医服务等方面也推出了重点服务。健康咨询方面：客户可以通过7×24小时视频医生随时随地与医生建立联系，获得健康指导；健康促进方面：线上推出健康管理平台太保妙健康，线下，在杭州、河南建立具备国际领先健康管理理念的“太平洋(行情601099,诊股)保险·加拿大健康管理中心”；就医服务方面：公司推出“太保蓝本”，覆盖诊前、诊中、诊后的健康管理、就医绿通和高端医疗服务。此外，中国太保还联合上海细胞治疗集团推出生物医学前沿的健康服务资源：生命银行，为客户提供免疫细胞冻存服务。

“慢病管理不仅有利于降低产品的理赔成本，还可以进一步通过场景定制化服务触达客户，增强客户黏性。”太保安联相关负责人表示。

清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心研究员朱俊生认为，慢病管理需要保险公司打通产业链上下游，建立生态圈。目前，大型保险公司通过重资产方式自建管理机构去实现产业链上下游的延伸，但对于中小公司，更多的是通过跟第三方合作来实现健康管理的服务目标。他表示，目前全国范围内涌现了大量多元化的医疗服务提供方，能够帮助保险公司构建健康管理服务生态圈。

李文中表示，对于保险公司来说，在数字化、系统化健康管理解决方案的加持下，过去慢病管理面临的难题基本都能逐渐解决，进一步实现降本增效。但对于现实情况中经常出现的被保险人难以长期坚持的现象，则可以考虑从以下三个方面完善管理：一是对坚持长期接受慢性病管理服务的被保险人实施保费优待或者给予其他奖励，对于多次作弊的要求增加保费或者解除合同；二是加强人文关怀，经常以适当的方式关心并提醒被保险人坚持接受相关健康管理服务；三是运用新的技术加强对作弊行为的防范。最后，保险公司需要强化与慢性病管理服务提供第三方的合作深度，优化合作形式，从简单的协议式合作向战略合作、股权合作发展，甚至必要时保险公司可以自己或子公司提供相关服务。

“赔得多，不如治得早”

近年来健康保险业务快速发展，行业公开数据显示，2012年到2019年健康保险保费的年复合增长率达到了30%以上，快速增长的势头未见减缓，根据《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，2025年健康保险的保费力争达到2万亿元。

马晓伟表示，伴随着健康保险保费的快速增长，保险客户对健康管理和健康服务的需求也在快速增加，健康管理服务发展滞后，难以匹配健康保险业务的快速增长，急需为健康管理服务提供指引，推动健康保险与健康管理服务融合。

较之于发达国家，我国健康管理行业起步较晚，缺乏健全的健康管理整体行业标准。尽管中国保险行业协会已经开始就《规划》在行业内征求意见，但相关服务建设规划仍明显落后于许多发达国家。

“目前，德国已经明确把健康管理写入法律，通过立法的形式规定了健康管理的体系，全国性健康管理系统也逐渐产生，并逐步完善。”《重疾不重》作者丁云生表示。

据了解，德国是世界上最早实施社会保障制度的国家。2002年，德国政府把慢病预防和管理纳入社会保障体系。2008年，德国私人保险公司就已启动慢性病护理管理方案。

马晓伟对《中国银行保险报》表示，目前，我国保险健康管理服务市场尚不成熟，为保险客户提供的健康管理服务明显不足，与客户的需求存在脱节，服务不能满足保险公司健康风险管理的目的。

不仅如此，丁云生还表示，目前市场上健康管理机构提供的一些常见的服务，例如基因检测等，并不被临床医学认可。他认为，在临床医学上，降低重疾发病率的方法通常是借助胃肠镜、肺部CT等有效手段，达到在早期发现重疾，并真正起到早期干预、早期治疗重疾的作用。“赔得多，不如治得早。”丁云生表示，做好早期重疾干预才是健康管理真正的意义，通过降低疾病发病率来达到保障消费者权益、维护消费者生命健康的目的。

针对服务供给端存在服务质量不高的问题，镁信健康方面表示，《规划》的出台能够更好地规范行业，从而对保证消费者权益具有积极作用。中国太保也认为，《规划》将推动保险公司健康管理服务的体系化与规范化，提升专业服务水平，保障消费者合法权益，更好促进保险领域和健康管理领域的深度融合。

“从客户角度看，客户需要的通常不只是保险公司的理赔款，而是一个对抗风险的综合解决方案。”泰康在线副总裁丁峻峰表示。近日，泰康在线发布了国内保险行业首个以管理人群疾病风险为目标的疾病管理体系，该体系已支持肺癌、乳腺癌、冠心病等多项疾病管理计划，同时上线了睡眠健康初筛计划，其他多病种管理计划也将逐步向客户开放。目前，该体系已服务上万病人。

太保安联相关负责人表示：“目前我们提供的健康管理服务已经基本覆盖了不同客户、不同场景的各种需求，并打造了涵盖用户全生命周期的‘太安馨’‘太安康’‘太安诊’三大产品体系，从体检检测、生活方式干预、就医诊疗等方面，结合具体场景为客户提供服务。”数据显示，截至2020年6月30日，太保安联住院垫付、院后服务及就医协助覆盖全国378个城市，3500余家公立医院，体检及齿科服务覆盖全国285个城市，1700多家机构门店，签约主任医师达800余位，健康服务供应商超过130家。健康态APP目前已覆盖4000多万客户。

马晓伟表示，保险产品中的健康管理服务是健康保险产品创新的重要内容，《规划》也能帮助保险公司进行服务和产品的创新，提升产品的市场竞争力和客户吸引力。

还需加强数字化建设

“企业员工健康管理未来更倾向于定制化、专业化、电子化。”思派健康总裁钟能聪表示，随着保健意识的增强，人们的健康消费模式从以往单一的基本医疗消费逐步向医疗、预防和提高身体素质等多种形式并存的健康消费模式转变。2020年12月，思派健康完成了848家企业员工健康管理福利大调查。调研结果显示，在未来计划提供的健康管理项目中，体检定制化服务、健身、健康管理、健康档案管理等需求居前。

对此，泰康保险集团相关负责人亦有同感：“得益于互联网、5G+物联网、大数据+AI以及生命科学等前沿技术的快速发展，健康管理的模式、策略正迎来新的变革。健康管理服务正迈向数字化以及个性化，因此适时建立客观公平的评价机制（以便筛选出效费比高、安全可靠的项目）以及健康数据应用标准，将成为加速‘健康保险+健康管理服务’深度融合的基础。”

随着对健康管理服务的专业水准、数字化要求越来越高，寿险公司和第三方平台或将加强合作、共同发力相关能力建设。某寿险业资深人士表示，目前大多数健康服务供应商内控管理较为原始，有的甚至连系统化都做不到，特别是医疗端的服务供应商，层级多，系统化低。未来寿险公司为了更好的客户体验，将强化构建中台整合能力，具体来说就是自建或请外部服务商建设一个标准的、自身的健康业务管理系统或者平台，利用其对服务产品、服务供应商进行系统化管理，为客户提供更为顺畅的服务体验，同时为客户做健康数据归集。

上述寿险业资深人士表示，考虑到成本，寿险公司一般不会自建健康管理服务平台或者系统，多外包给第三方机构。以妙健康为例，自2015年成立以来，通过健康科技能力、健康管理服务能力，已为太平洋保险、阳光保险等70多家险企合作，积累了丰富的“保险+健康管理SAAS”平台的建设经验，包括前文提到的“太平洋保险·加拿大健康管理中心”服务模式。基于这些实践经验，妙健康也受到了行业协会的邀请，共同参与标准体系的建设。

具体来看，作为“数字化精准健康管理平台”，妙健康的核心其实是把整个健康管理流程（检测、评估、干预）实现数字化升级，通过健康管理数字化的能力，串联医、药、险场景，最终给每位用户定制个性化全生命周期的健康管理计划，满足“健、医、药、保”闭环的健康医疗服务需求。比如通过“妙+物联网健康大数据平台”覆盖目前市场上95%以上的健康类可穿戴设备和智能硬件，将健康数据汇聚在一起，形成关于用户健康行为和生活方式的数据画像。然后，基于大数据、AI核心能力和机器学习算法，预测用户的疾病风险，并提供“AI+人工，线上+线下”的全场景健康管理解决方案，赋能给保险业务全链条应用。

妙健康上述负责人介绍，过去，从健康数据的采集，到对健康风险的评级，再到后期的个性化干预，这整个过程的数字化程度都非常低，也就造成效率低、依从性差、效果难以评估等痛点。通过数字化手段改造之后，可以用数据驱动服务，让用户的健康画像更加清晰，不断反馈优化服务，提升用户健康管理的依从性，让服务科学有效，真正帮助用户管住健康。