购买商业医疗险难在何处 消费者按需选择不应是梦

近日，北京的宋先生正为选择一款适合他的百万医疗险着急。两个多月的时间里，他咨询了身边的亲戚、朋友，接洽过保险代理人、保险经纪人，看了几十种产品介绍，仍然没能找到一款令他满意的产品。

“新冠肺炎疫情让我开始关注健康与保险，萌生了购买医疗险的想法。医疗险产品很多，相似度很高，价格差异也比较大，看得头昏脑涨，却还不知道该怎么选。”宋先生表示，“经过调查、咨询，我的保险知识增长了，但是，我更不敢轻易买了。”

具有同样苦恼人并不在少数，宋先生的焦虑代表了现在一些消费者的心声，也体现了当前我国社会医疗费用昂贵、医疗资源不足的现状:“看病难”“看病贵”依然是我国医疗资源供给与居民医疗需求之间的痛点，消费者对健康险的强烈需求与高品质产品供给之间的矛盾仍然存在。

无序竞争被“吹哨”

去年以来，疫情暴发促进了人们购买健康险意愿的提升。据统计，2020年前10个月我国健康险原保费金额达7162亿元，超过2019年全年收入水平。百万医疗险就是其中最主要的代表品种。这款产品以“保费较低且承诺百万级保额”的特性被称之为“百万医疗险”，发展初期为不保证续保的个人短期医疗险产品。随着产品创新迭代，市场中也出现了少数的长期百万医疗险产品以及百万医疗险团体险产品。

“一年只需要交几百块钱，就能获得几百万的保额，进口药、自费药都能报销，就医享受绿色通道。”在不少互联网保险销售平台，号称“百万医疗保险”的短期健康险，凭借保费低、保额高、手续便捷等特点，迅速受到年轻消费者的热捧。

自百万医疗险产品问世以来，其保费规模一直维持着高速增长态势。根据艾瑞核算，2019年我国百万医疗险保费收入规模为345亿元，同比增长102.9%。随着国民健康保障意识的持续觉醒，未来几年百万医疗险市场仍将保持快速增长，2025年保费规模有望突破两千亿元。但同时，随着行业参与者不断地涌入这一细分赛道，泥沙俱下，鱼龙混杂，一些保险机构为了抢客户展开了无序竞争。

在保险业内，百万医疗险，属于商业健康险大类下医疗费用险中端系产品的一类险种，是一款保额较高、保费较低、免赔额较高，针对住院费用实报实销的个人短期医疗险产品。宋先生对记者说，他之所以想买这样一款产品，是因为有身边的医生朋友告诉他，一旦大病住院，有很多医疗费用医保并不涵盖。但是，让宋先生始料不及的是，挑出一款高质量的产品并不简单。

“很多产品在细节上稍不留心就容易上套。一些产品宣称能保200万元、600万元，甚至上千万元，真的能保这么高吗？”宋先生迷惑地问。

事实并非如此。据记者调查，目前国内财险、寿险、健康险、养老险共计178家保险公司都具备短期健康险经营资格，短期健康险已成为保险行业竞争最激烈的业务领域。各类问题也逐渐凸显。比如，部分产品缺乏定价基础，保额虚高；部分公司销售行为不规范，把短期健康险当作长期健康险销售；核保理赔不规范；无序竞争等。对于这些问题，银保监会副主席黄洪曾公开提出，短期健康险虽然保额很高，但实际上能够理赔支付的金额比较少，而且存在无序竞争、打价格战的问题。

数据给出了有力的支持：截至2019年6月30日，百万医疗险累计为23万人赔付29亿元，人均赔付1.26万元。从赔案金额分布情况来看，绝大多数消费者获赔金额低于5万元，其中71%的消费者获赔金额在1万元以下。

由此可见，在严格的理赔政策之下，很少有人能报销到较高的额度；此外，因为大多数医疗险需要消费者先行垫付医疗费用，事后再报销，而大多数消费者根本无力支付前期高昂的支出，这使得所谓的高保额往往沦为一纸空文。

目前，这些不规范做法或将成为过去。1月11日，银保监会发布《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》(以下简称《通知》)，要求不符合要求的产品于2021年5月1日前停售。这意味着会有一大批1年期百万医疗险、1年期重疾险、1年期防癌医疗险要整改，或是停售。而这也必然让短期健康险赛道的参与者沉下心来，在特色化和差异化经营上，多动脑筋。

其实，短期健康保险业务在我们的生活中并不少见，它的期限划分标准是什么呢？香港精算视觉保险学会会长、北美准精算师牟剑群分析指出，长期健康险是指保险期间超过1年或者保险期间虽不超过1年但含有保证续保条款的健康保险；短期健康险是指保险期间为1年以及1年以下且不含有保证续保条款的健康保险。以市面上主流的1年期百万医疗险为例，只要该产品的条款中没有“保证续保条款”，那么它就是一款短期健康险。

误导销售“圈套”多

国泰君安(行情601211,诊股)证券的一份报告指出，面对短期健康险市场的无序竞争，银保监会出台《通知》，核心目的是解决保险公司误导销售、虚假宣传、不合理产品设计以及停售等行为，引导行业合理有序发展。

值得关注的是，就在2020年12月18日，也就是《通知》出台前1个月，银保监会网站通报了安心财险、轻松保经纪、津投经纪、保多多经纪侵害消费者权益的警示。根据通报，上述机构在宣传销售短期健康险产品中，存在“首月0元”“首月0.1元”等不实宣传（实际是将首月保费均摊至后期保费），或首月多收保费等问题。上述行为涉嫌违反《保险法》中“未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率”“欺骗投保人”等相关规定。银保监会指出，消保局将严格依法依规进行处理。各银行保险机构要引起警示，围绕营销宣传、产品销售等方面侵害消费者权益乱象开展自查自纠，严格按照相关法律法规和监管规定，依法、合规开展经营活动，切实保护消费者合法权益。

这是监管层对互联网平台短期健康险销售的一次整治。现在新规明确要求保险公司产品定价应当具备定价基础，不得设定严重背离理赔经验数据基础的、虚高的保险金额。同时，要求保险机构定期在公司官网披露短期健康保险业务整体综合赔付率，接受社会各界和保险消费者监督。

显然，政策摆在这里，监管层的目的是规范保险公司的销售行为，减少销售误导。而误导销售的手段不仅止于此，“保证续保”是另一个更大的噱头。

宋先生告诉记者，在他寻找产品的时候发现，很多产品的合同里，或是投保的宣传页，都出现了“连续投保”“自动续保”“承诺续保”“终身限额”这些字眼。这让他产生了一种错觉：这款医疗险能一直买下去。然而事实显然不是这样，市面上绝大部分的百万医疗险都是1年期的短期险。

为此，在规范产品续保方面，《通知》明确，保险公司开发的短期健康保险产品中包含续保责任的，应当在保险条款中明确表述为“不保证续保”条款。不保证续保条款中至少应当包含：本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。《通知》强调，保险公司不得在短期健康保险产品条款、宣传材料中使用“自动续保”“承诺续保”“终身限额”等易与长期健康保险混淆的词句。

一位业内人士告诉记者，按照这份《通知》的规定，规范的写法是这样：本产品保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品，交纳保险费，并获得新的保险合同。

宋先生向记者出示了两张保单：在投保年龄上，一张保单投保年龄在0至60岁；另一张保单是0至80岁。在续保责任上，一张是无须审核，只要不停售不因健康或理赔拒绝续保；另一张是续保每年审核。这两款产品在保费测算上的明显差别，不禁让宋先生看花了眼。他说：“至今没有投保，是担心自己投保多年没有生病，而真生了病，哪张保单可以真正实施保障呢？”

“现在政府来监管短期健康险市场是一件好事，但是，不能保障续保，又怎么能实现医疗保障的补充和未雨绸缪？买到一款放心的医疗健康险，实在太难了，这已经折腾得我筋疲力尽，近乎是梦想了。”宋先生无奈地说。从国际实践看，长期医疗保险一般是含有保证续保条款的一年期医疗保险产品，而宋先生的担忧不无道理。

据业内专家分析，财险公司按照财险思维经营健康险一直被认为是短期健康险业务诸多问题产生的根源所在。因为它保障的往往是年轻人，但年轻人本身出险率低，年老之后出险概率才会逐渐提升，但如果其一直投保短期健康险，等其真正需要保证续保产品的时候，可能已经很难买到价格合适的产品。例如，黄洪就曾公开表示：在售的产品期限比较短，容易给投保人形成不正确的健康保障消费观念。

清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心研究员朱俊生表示，商业医疗保险提供保证续保有利于保护客户利益，是各国政府监管部门引导的方向。如果医疗保险不能保证续保，可能被保险人承保多年未出险，但一旦出险得不到明确的续保保护而使利益受损。因此，“保证续保”成为消费者购买商业医疗保险的重大诉求。只是按照国内目前监管规定，财险公司只能做1年期及以下短险，不能提供保证续保，所以一些公司打点擦边球。目前，寿险公司做保证续保的长期医疗险，是监管部门鼓励的。此前修订的《健康保险管理办法》赋予了保险公司调整费率的权利，鼓励长期医疗险的发展。也许未来可以研究是否突破现有的监管规定，允许财险公司做保证续保的长期医疗保险。

长期保障是期待

对于消费者来说，该如何选择健康险产品呢？是不是便宜的、保额高的险种就是好的？

银保监会相关负责人表示，短期健康保险产品的保险期间一般是在1年期及以下，且不保证续保。保险期间超过1年期的，或包含保证续保责任的健康险，属于长期健康保险。购买健康保险的目的是年轻时为老年做准备，现在为将来做准备。短期健康保险的特点是期限短，年轻的消费者购买产品的价格会比较便宜，但短期健康险也有自身的局限性，比如，消费者因健康状况变化导致医疗费用风险增加，消费者再次购买产品的价格会升高，同时也会面临产品停售，无法再次购买的情况。因此，消费者在选择健康保险产品时，不仅要关注产品的价格，还要关注产品的长期保障功能和保障水平。此外，对于费用补偿型的健康保险产品来讲，其责任遵循损失补偿原则，发生的医疗费用不能重复理赔，建议消费者购买此类产品时重点关注保险条款相关情况，不建议重复购买此类产品。

牟剑群指出，对于短期健康险市场的整顿一定会对经营短期医疗险的财产险公司产生压力。相应地，也将利好于人身险、健康险、养老险公司经营的长期医疗险产品；另一方面，财产险公司将更加专注于经营“个性化”的医疗险产品（如针对非标体、慢病人群的产品）。当然，对于投保短期医疗险的客户来说，权益保障力度也加大了。

国泰君安证券认为，《通知》中限制短期健康险“保证续保”“虚高保额”“捆绑销售”等问题已在前期充分消化，本次《通知》正式出台对行业短期健康险的影响有限。此外，考虑到长期健康险有效解决短期医疗险如产品停售、客户健康状况变化而导致拒保等问题，预计利好长期健康险业务发展，进一步打开长期健康险产品的发展空间。当前部分主流保险公司已推出费率可调长期医疗险产品，成为短期医疗险产品的有效替代。

选购需要细思量

艾瑞咨询发布的百万医疗险白皮书表示，从保费规模、用户规模的增长情形来看，百万医疗险市场发展速度十分迅猛。而当市场结构走向成熟稳定，仍然有大量的竞争者竞相加入这个领域，行业竞争将进一步加剧。未来市场发展的增长点将不会局限在用户流量池中，通过技术升级抬高现有的百万医疗险行业天花板、建立行业竞争壁垒、实现可持续发展已成百万医疗险产业链条上各方参与者的共识。

只能经营1年期的健康险，显然是以百万医疗险为代表的短期健康险行业的天花板。那么，打破它难不难呢？中再寿险分析团队指出，既往的百万医疗大多为非保证续保，产品实质上仅面临短期风险。因此，对于未来敞口风险的关注优先级较低，产品开发阶段也缺少对此管控的诉求。但是，保障客户未来数十年乃至终身医疗费用风险的长期医疗产品应对风险敞口的态度应该审慎，将既有的短期医疗险的形态不加调整地做成长期极其危险，敞口风险难以被费率调整覆盖。

对于《通知》出台的意义，北京工商大学保险系主任徐徐表示，监管不仅规范了短期健康险的经营，也对财险公司经营短期健康险的控费能力和风险管理能力提出了更高要求。短期来看，财险公司盲目扩大短期健康险经营范围的行为受到遏制，短期健康险因而可能会迎来保费增速的放缓。长期来看，短期健康险产品的开发、定价、停售等将会进一步优化，监管对财险公司的专业定价和风险管理能力要求可能会更高。

因此，对于宋先生来说 ，满足他的需求，最好的办法或许是去寿险公司购买一款长期医疗险，但是，他所付出的价格成本要远高于相对便宜的百万医疗险。值得注意的是，在规范短期健康险的同时，从2020年开始，鼓励长期健康险发展的相关规定陆续出台，长期保证续保的健康险产品也开始上市。或许，给一点时间，再等一等，宋先生可以找到适合他的产品。

眼下来说，宋先生的焦虑也并非没有“解药”，这束阳光来自我国基本医疗保险保障的提升。记者从国家医保局获悉，新版医保药品目录将于3月1日启用，调整力度空前，且首次尝试对目录内药品进行降价谈判，新入96种药品，其中含17种抗癌药。从价格上看，谈判成功的药品平均降价50.64%，个别一线抗癌药降幅超过60%，目录内癌症用药的保障水平明显提升，基本覆盖了各主要器官癌症的主流治疗药物，常见的肺癌、乳腺癌药物增加了，一些不常见的肿瘤也有了可以用的药品。

根据国家医保局测算，从患者负担情况看，通过谈判降价和医保报销，预计2021年可累计为患者减负约280亿元。国家医保局表示，今后，每年对医保药品目录的调整工作将成为常态，有望进一步在“性价比”上拓展医疗保障的广度和深度，切实减轻患者经济负担，让人民群众享受改革成果。（文章来源:金融时报-中国金融新闻网）