骗保黑产再抬头 众安保险多环节技术布控筑牢反欺诈“城墙”

经营一家船舶修理公司的刘某在外人眼中是位“良心老板”，不仅为公司投保了雇主责任险，还为员工投保了团体意外伤害险。然而“良心”之下，包藏“祸心”，刘某伙同他人编造未曾发生的保险事故或者夸大损失程度，以提供虚假的病历材料和事故证明的方式骗得工伤认定和伤残鉴定后，向保险公司申请理赔，骗取保险金。

记者了解到，刘某提供虚假材料进行骗保的行为，已构成保险诈骗罪，最终被起诉并判处有期徒刑十一年，处罚金人民币十万元，并将赃款一并发还保险公司，另有三名同案犯被判处一年至二年六个月不等有期徒刑，并处罚金。

除法律责任外，保险领域的欺诈行为同样损害了普通保险消费者的利益，影响保险市场有序运行。据国际保险监督官协会的测算，全球每年约有20%至30%的保险赔款涉嫌保险欺诈。近年来，为促进保险行业的高质量发展，银保监会和公安部协作开展反保险欺诈专项活动，并督促各保险机构加强自身反欺诈能力建设。

科技赋能 防范保险欺诈风险

据悉，在刘某伪造证据骗保事件中，众安保险主动筛查欺诈线索，提供给上海警方，并积极配合警方进行线索串并、证据补充和案件侦办等工作，借助保险科技的力量捕获诈骗团伙。随着保险线上化的深入，运用科技赋能业务是防范保险欺诈的重要手段。作为国内首家互联网保险公司，众安保险自带的科技属性，为筑牢反欺诈“围墙”、提高反欺诈效率打造了坚实的技术“基建”。

在销售环节，众安保险利用用户画像模型技术、X-Man智能营销系统，在保障数据安全的前提下，根据客户的自然信息、社会信息、特征偏好、健康行为数据等进行客户风险的初步识别和筛选。

在承保环节，通过制定并优化用户风险评估标准，同时打通公司内部的核心业务系统、反洗钱系统、黑名单系统、智能核保系统及中保信风险筛查系统等，众安保险能够对投保客户进行有效风险测评，并结合产品规则和客户风险评估结果给出个性化的核保结论。

在理赔环节，依托于大数据风控技术和反欺诈模型，众安保险加强客户虚假就医等欺诈行为的识别，严格控制高风险案件的进程，降低产品赔付风险。

完善机制建设 提高事前风险识别能力

日前，在十三届全国人大四次会议上，最高人民法院的工作报告提出要严惩骗保行为，维护金融市场的稳定。

在银保监会的指导下，众安保险持续完善保险欺诈风险识别与排查机制，通过设立风险清单，对欺诈风险进行合理归类，成为后续分析的重要依据；采用多方位的风险调查，并在系统中嵌入疑似风险人员记录、标识和筛查功能，起到实时提醒的作用；另外，针对特定的案件专项排查，多方面措施并行，提高反欺诈风险的事前识别与预警。

不仅如此，众安保险与警方保持密切协作机制，不断强化保险欺诈风险管理能力；在行业互助方面，众安保险积极响应中国保险协会组织的跨公司信息共享，有利于保险回归保险保障，防范化解保险欺诈风险，最大程度保障客户利益。

数据显示，2020年，保险业为全社会提供保险金额8710万亿，赔付支出1.4万亿元，为国民生产和生活的多个方面提供保障。打击保险欺诈乱象，净化保险市场环境，有利于保险真正地服务大众消费者，更好地发挥出风险保障的应有功效。