全国人大代表张琳：加速标准化，建立数据共享机制

来源：中国银行保险报网 2021-03-04 14:22:14

《“健康中国2030”规划纲要》提出，“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”。中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于加快发展商业健康保险的若干意见》以及银保监会等部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》均提出要大力发展商业健康保险，支持商业健康保险在国家医疗保障体系中发挥积极作用。

全国人大代表、湖南大学金融与统计学院风险管理与保险精算研究所所长张琳表示，商业健康保险在整个医疗保障体系中所发挥的作用仍相对有限，主要体现在：一是保险公司缺乏对相关医保和医疗健康数据的有效获取及解读，致使险企缺乏对于实际医疗费用的估算能力，在保障设计及产品定价方面无据可依，难以精准定价，极大地限制了健康险产品开发，进而导致目前商业健康险市场产品结构单一、产品同质化严重、市场竞争激烈；对于重大健康风险保障不足，对于重大疾病的治疗、康复及收入损失补偿都尤为有限；市场上医疗保险多数产品为短期险形式，被保险人达到高龄段时是否依然能以合理的价格获得保障均不明确。

二是保险和医保及医疗机构数据无法共享，保险公司在核保时无法获知既往疾病就诊记录，在理赔时无法识别医疗滥用及重复报销等行为，无法进行有效的风险控制。公立医院对与商业保险的合作不积极，保险公司缺乏对医生处方行为的监督，也无法通过介入医疗服务来控制医疗费用支出，很难控制赔付风险。因此，目前市场上大多数的健康险产品只针对健康人群设立，对被保险人的身体状况要求很高，对于带病体等人群往往直接拒保，无法提供有效的风险保障。

三是随着我国人口老龄化程度加深，慢性病对中老年人的生活影响也不断加剧，长期积累的各项医疗支出，患者及其家庭因为病情无法正常工作或者需要额外家庭护理而导致劳动收入减少等问题，给患者及其家庭造成较大经济负担。虽然一些商业保险公司也推出了若干涉及慢性病的商业健康险，但总体来说，现有的保障覆盖范围不够、覆盖深度不足。

张琳建议，首先，加速医疗数据标准化，建立医保数据与商业保险的数据共享机制。《“健康中国2030”规划纲要》提出要推动健康医疗大数据应用，建议通过卫健委牵头、行业协作、设定标准、开源开放的方式来推进健康信息技术标准化工作，制定疾病诊断、手术操作、药品等标准，为实现医疗数据的可信可换提供基础；由银保监会或保险行业协会牵头建立商业健康保险大数据系统，与社会医保数据库完成对接。

其次，通过立法或制定相关政策，明确医疗数据的所有权和使用权，划定数据适用范围，对使用者进行资质审查和授权，防止数据盗用。

最后，通过顶层设计，打造“保险+健康”服务生态闭环。医保数据的提供有助于保险公司为客户提供健康服务。在充分保障公民个人隐私的前提下，促进商业保险企业通过利用相关数据，分析掌握群众差异化的医疗卫生需求，助推保险精算产品的创新发展，同时支持推动商业健康保险加快实现由报销支付向健康管理和诊疗过程等全流程管理的发展。在做好医保医疗费用报销监管及定点医疗机构付费管理的同时，向参保人员健康管理前移，利用大数据手段及时向参保人员发出健康风险提示，干预健康风险行为，给予个性化医疗卫生指导及就医便利，从而帮助预防控制疾病发生，降低疾病致残率，减缓慢性病发展。