国家医保局：去年检查60余万家定点医药机构，一半以上存医保基金使用问题，追回223亿元
来源：每日经济新闻 2021-02-20 16:22:18
2月20日，国新办举行国务院政策例行吹风会，介绍《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）有关情况。
国家医保局副局长施子海在吹风会上表示，2020年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，去年追回医保基金223.1亿元。
医保基金是人民群众的“救命钱”，将迎来更严格监管。司法部立法三局局长王振江表示，《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。
近年来我国城镇基本医疗保险基金收支及结余情况（单位：亿元）
数据来源：国家统计局
个人骗保将处骗取金额2~5倍罚款
2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布，将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，为更加有效地实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了法律保障。
《条例》对基金使用相关主体的职责进行了明确，并针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度。
针对医疗保障经办机构，区分不同的违法行为，《条例》规定了责令改正、责令退回、处以罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等处罚。针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等处罚。
值得注意的是，对于骗保行为，《条例》设定了比较严厉的处罚。
王振江介绍，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。
同时，为了压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。
对个人的违法行为，王振江表示，规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的，与定点医药机构一样，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
此外，对侵占、挪用医疗保障基金的，《条例》规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等处罚。对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，规定了相应的法律责任。
（图片说明：患者在医院进行透析。卫健部门将针对医疗机构用好管好老百姓(行情603883,诊股)的救命钱开展专项行动 图片来源：新华社）
重点整治医院无依据检查等行为
保障医保基金安全的同时，还要促进基金的有效使用。
为促进医疗机构依法合规规范使用医保基金，国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉表示，对于医疗机构依法合规规范的使用医保基金，用好管好老百姓的救命钱，国家卫健委开展了规范医疗机构的医疗行为等工作，并开展了一系列专项行动。
例如，去年印发了《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》。这两个文件旨在通过加强合理用药的管理，重点加强抗肿瘤药物、抗菌药物，以及辅助用药等重点监控药物管理，从而节约并合理使用医保基金，降低不合理的医疗费用。
焦雅辉强调，今年要会同相关部门开展专项整治，促进合理检查。重点整治无依据检查、重复检查，进一步推动检查检验结果的互认工作。
与此同时，卫健部门还将在公立医疗机构开展“经济管理年”的活动，促进医疗机构在财务管理、价格和收费行为方面进一步规范，推动公立医院的经济运行管理，促进医保基金合理使用。
此外，还将进一步加大监管力度，积极配合相关部门开展工作。焦雅辉介绍，要通过公立医院的改革，从根本上解决公立医院合理使用医保基金的问题，包括支付方式的改革、医务人员薪酬制度的改革、现代医院管理制度的建立。
值得注意的是，2月19日，中央全面深化改革委员会第十八次会议审议通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》。
焦雅辉表示，“十四五”期间要以建立现代医院管理制度为目标，促进公立医院高质量发展，规范医院的精细化管理、信息化管理，以此来进一步提高我国公立医院的管理水平，促进医保基金的合理使用。
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