健康险是否为“非标体”留有一席之地

近日，张家口市中院召开新闻发布会，向社会发布保险合同纠纷典型案例。其中，由医疗保险中对“既往症”认定模糊产生的纠纷引起人们的关注。而这并非首例因非标准健康人群所患“既往症”认定不清引发的案件纠纷，近年来，随着保险市场的快速增长，因保险条款语言模糊等问题引发产生的理赔纠纷已经成为消费者在投保和理赔时的“障碍”。

“既往症”引发的纠纷

上述纠纷案例显示，2019年4月，消费者周某在某保险公司投保医疗保险时，约定恶性肿瘤医疗费用补偿200万元，一般医疗费用补偿200万元，免赔额1万元。保险期间自2019年4月12日零时起至2020年4月11日24时止。2019年5月，周某因腿部疼痛到医院住院，被诊断为皮肤病、右小腿软组织感染。同年9月，周某因过敏性鼻炎到医院门诊手术治疗。某保险公司收到理赔申请后出具拒赔通知书，理由为被保险人在私立医院就诊，并称周某腿部疾病是由于皮肤病所引发，十年前其曾患过银屑病，此次的疾病是由银屑病病发导致，故不符合约定理赔条件。

此案涉及保险公司认为周某此次患病为既往症所致，不符合理赔条件。保险条款中约定“在获得被保资格前所患既往症，保险人不承担给付保险金责任”，在合同条款中，“既往症”表述为“指在被保险人获得被保资格之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。包括但不限于以下情况：被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；被保险人获得被保资格前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；被保险人获得被保资格前发生，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症”。根据条款中对既往症的表述字义内容和内涵，并不包括曾经患病经治愈后又发病的情形。因此，结合周某的诊断情况，判决结果为不存在合同约定的既往症的情形，某保险公司的抗辩缺乏事实依据，应当承担理赔责任。

从上述案件可以看出，保险条款中实际存在不少有歧义、有争议的地方，未经过专业培训的消费者想要区分、辨明所有条款十分困难。而对于有过既往病史等非标准健康人群来说，语义不明的条款无疑让本就难以通过核保的这部分人群更增加了投保难度，让保险产品甚至成为“遥不可及”的存在。随着人们对健康保障意识的提高，我国健康险市场保持快速增长，2020年，健康险保费突破8000亿元关口。然而，市场中真正为非标准健康人群“量身定做”的保险产品少之又少。

随着老龄化社会的到来，我国有着万亿级别的老年群体健康保障需求，数据显示，老年人贡献了近七成的医疗费用。然而，作为非标准人群，老年人专属的保险产品有效供给明显不足。据《金融时报》记者了解，有很多面向老年人销售的保险产品只是在普通产品的基础上放宽了投保年龄和投保条件的限制。由此也引发因合同条款表述等问题导致这部分人群一旦出险容易诱发理赔难等纠纷难题。

需要关注“非标人群”

以老年人为代表的非标准健康人群，风险发生概率比较高，保险公司受制于产品精算数据的缺失，基于运营风险考虑将这一部分“非标准体用户”排除在外，是导致保险产品供给不足的根源所在。

“对保险公司来说，赔付风险高、成本高就需要提高保费来对冲风险；对于老年消费群体来说，远高于其他标准健康体的保费也降低了这类人群的投保热情，导致规模效应无法显现，保险公司无法长期健康发展于这一类保险产品。”有业内专家对《金融时报》记者表示，保险公司要降低成本，提升对这部分市场的掌控力度，一方面要强化对风险的识别和定价能力，提升对数据的收集、分析能力；另一方面，加强对消费者的健康干预，将风险前移，保险公司需提前介入健康管理是较好的选择。

据《金融时报》记者了解，目前不少保险公司已经开启健康管理方面的探索。数据显示，目前国内开展健康险业务的保险公司在170家左右，提供了包括体检、健康咨询、疾病预防、就医服务、慢病管理、康复护理等在内的多项服务。

为更好开展健康管理工作，近几年，政策层面也在加快补齐短板。2019年11月，新修订的《健康保险管理办法》正式发布，首次将健康管理以专章写入，并对健康管理的主要内容、与健康保险的关系定位、费用列支等方面予以明确。2020年9月，银保监会发布《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，对健康管理服务的概念、服务内容和实施目的进行界定，将保险公司健康管理服务分为健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等七大类型，推进保险行业的健康服务能力建设。同年12月，中国保险行业协会联合中国健康管理协会正式发布《保险机构健康管理服务指引第1部分：总则》《保险机构健康管理服务指引第2部分：服务内容》《保险机构健康管理服务指引第3部分：风险分类》和《保险机构健康管理服务指引第4部分：方案设置》四项健康管理领域标准，对保险行业健康管理服务体系建设、能力和系统建设、人群划分、服务分类、服务方案设置、服务实施和要求等内容进行了规定。

非标准健康人群在我国不在少数，工作压力大、生活环境变化等原因，导致国民或多或少存在一些亚健康状态、老年群体增多等。从消费者的角度来看，保持规律、健康的饮食习惯以及适当的运动习惯是培养健康生活的必由之路。

从保险公司的角度来看，解决数据问题以及提供健康管理服务，是当前解决非标准健康人群投保问题的较好方法。从监管部门的角度来看，一方面，连通各部门之间数据实现共享是优化非标准健康人群保险市场方法之一；另一方面，由于健康管理服务是近几年新兴领域，加快补齐制度短板，对市场进行统一有效的管理，将进一步提升健康管理服务的运作效率，加强对非标准健康人群的保护。